Como drenar un absceso

Dentro de las competencias de los residentes de Medicina de Familia se encuentra la cirugía menor, y dentro de ésta, una cosa muy recuente que nos podemos encontrar como urgencia es un paciente que viene al centro de salud o a urgencias con intenso dolor producido por un absceso.

 Bien... pero ¿eso de un absceso qué es? Un absceso es una cavidad con una colección de pus e inflamación en cualquier parte del cuerpo. http://vsearch.nlm.nih.gov/vivisimo/cgi-bin/query-meta?v%3Aproject=medlineplus-spanish&query=Absceso

 Nosotros podemos verlo en la piel o puede ser invisible, como en el caso de abscesos hepáticos, pulmonares... Se forma un absceso cuando un tejido se infecta y nuestro sistema defensivo lo aisla, formando una estructura compuesta de microorganismos, glóbulos blancos, células muertas, colecciones de líquido... Al existir inflamación la zona se pone eritematosa, sobreelevada, dolorosa, caliente... y en ocasiones de una mala evolución puede dar sintomatología sistémica. En el caso de objetivarlo en la piel, podría tener una imágen similar a esta:

Enlace a fuente de imágen

 Muchos médicos consideran ante un absceso que es positivo no precipitarse e intentar "madurarlo" con antibióticos o con calor, provocando así su apertura espontánea al exterior o su resolución. Según las fuentes consultadas, en rara ocasión un absceso se resuelve sólo, en tal caso sería un flemón u otro tipo de lesión, pero no un absceso. Lo que sí puede ocurrir es que se rompa al exterior y así se drene sólo, pero encuentro en este aspecto el problema de que si esto ocurre no se produce el destabicado interno del absceso, por lo que pueden quedar restos que provoquen una recidiva.

 Así, parece que cuando estamos ante un absceso y ese absceso fluctúa, hay que drenarlo. Si tenemos una colección de pus hay que evacuarla, pues será mejor y más limpio que si dejamos que se abra solo, y aseguraremos que cicatriza bien y que no dejamos restos que puedan dar nuevas complicaciones.

 Vale, pero... qué es ¿flutuar? En el caso de los abscesos, nos referimos a "provocar con una leve percusión una oleada en el líquido purulento". 

http://www.canalsocial.net/ger/ficha_GER.asp?id=9601&cat=medicina si esto ocurre, debemos drenar el absceso.

  ¿Qué material necesitamos? 

1. Quirofanito, sala de curas o espacio adecuado donde se pueda colocar al paciente y trabajar con comodidad y una fuente de luz adecuada.
2. Suero salino fisiológico, povidona yodada, clorhexidina y/o agua oxigenada.
3. Bisturí.
4. Mosquito.
5. Gasas.
6. Paño quirúrgico, mejor fenestrado.
 7. Anestésico local. Recomiendo mepivacaína al 2 %, calculando según peso la dosis máxima a administrar. Hay gente que no utiliza anestesia pues al drenar el absceso siempre hay algo de dolor, pero utilizándola bien considero que se reduce el mismo.
8. Jeringa de 10 mL y agujas.
9. Equipo para dar puntos de sutura si es preciso (portagujas, pinza de disección y puntos de sutura).

  ¿Cómo lo hacemos? Lo primero, hay que colocar al paciente en una posición cómoda y asegurarnos mediante la historia clínica que es un absceso y no otra cosa, y que además se le puede hacer la intervención, pues no es alérgico a la anestesia ni hay ninguna otra contraindicación, como por ejemplo plaquetopenia.

 Una vez veamos el absceso, comprobaremos si fluctúa, y en el punto donde más fluctúe es donde debemos realizar la incisión. Procederemos de la siguiente manera:

 1. Nos colocamos guantes estériles y limpiamos con povidona yodada la zona del absceso, haciendo círculos centrífugos desde el centro de la lesión. Dejamos unos segundos actuar.

2. Colocamos paño quirúrgico fenestrado estéril. Sobre él podremos colocar todo lo que necesitamos, que nos lo irá suministrando un ayudante.

3. Calculamos la dosis máxima de anestésico local que podemos administrar al paciente según su peso, para asegurarnos de que le ponemos suficiente pero no nos arriesgamos a que sufra ninguna complicación. Con mepivacaína al 2 % la dosis máxima es de 5 mg/kg, y 1 mL tiene 20 mg. Así, por ejemplo si el paciente pesa 70 Kg, podrá administrarse una dosis máxima de 350 mg de mepivacaína, unos 17 mL (Razón por la cual recomiendo usar una jeringa de 10 mL).

 4. Llenamos la jeringa con anestésico local con ayuda y luego le colocamos la aguja.

5. Infiltramos el anestésico local rodeando el absceso en abanico, sin tocar con la aguja la zona infectada para evitar diseminación. Dejamos unos minutos actuar, y tocamos al paciente después para asegurarnos de que le ha hecho efecto.

6. Realizamos una incisión en la zona que presenta fluctuación lo suficientemente profunda como para llegar al fondo del absceso, y lo suficientemente larga como para permitirnos trabajar.

7. Ahora utilizamos el mosquito introduciéndolo en la incisión para asegurarnos que no hay zonas tabicadas y ayudarnos a drenar el absceso.

 8. Con una jeringa con suero fisiológico se realizan 3-4 lavados a presión hasta que consideremos que no hay más líquido purulento en el interior. El último lavado se puede realizar con una solución de betadine en suero al 10 % o con clohexidina, pero hay algunos cirujanos a los que no les gusta.

 9. Finalmente, para evitar que la herida cicatrice de forma temprana, colocamos el pico de una gasa mojada en betadine en el interior de la misma, o mejor un drenaje de tipo Penrose

10. Colocamos un apósito y el paciente será visto al día siguiente para realizarle curas. Cuando deje de drenar material se podrá optar por retirar el absceso y se porducirá cicatrización por segunda intención.

Cambio de rotación...

Pasa el tiempo despacio y acaban ciclos para comenzar otros... He finalizado mi rotación por Medicina Interna que comencé en mayo de este año... Han sido muy buenos momentos que he disfrutado, he aprendido, he sufrido y hasta he amado cada esquina del hospital del que somos parte... He tenido la oportunidad de conocer a gente excepcional, y de "caminar entre gigantes" (parafraseando a Ramón y Cajal) al compartir estos momentos con mis compañeros residentes, algunos de los cuales darán en breve tiempo grandes avances a la medicina.

He tenido la suerte de gozar de un jefe que es buen médico y una gran persona, y de unos compañeros inmejorables... y, tras la pausa de un mes que supuso el rotatorio de urgencias, y finalizar este ciclo por interna, me corresponde cambiar... Llevo dos días en la UCE, la Unidad de Corta Estancia del hospital... Es muy diferente a lo que estamos acostumbrados, sinceramente de estudiante no he tenido la ocasión de conocer cómo se funciona ahí, así que debo adaptarme...

Estoy a las órdenes directas de un adjunto de urgencias, y controlamos 8 camas, tengo otros 7 coerres haciendo exactamente lo mismo... Para quien no lo conozca es el área de observación del hospital, dividida en una parte A, algo más aguda y otra B, con multitud de pacientes entrando y saliendo todos los días con patologías subagudas y donde se deben decidir cosas rápido y hacer ciertas acciones terapeúticas con el objeto de poder dar el alta al paciente sin necesidad de que pase por un tedioso ingreso hospitalario... La teoría es muy buena, y en la práctica se traduce en aumento de la velocidad a la que hay que trabajar y un concepto de la medicina mucho más moderno, pero en parte desconocido para nosotros...

Cada día debo llegar muy pronto y conocer a cada paciente, revisar sus historias, reexplorarlos, revisar sus tratamientos, comentarlos con el adjunto, tomar decisiones y seguir adelante... Es muy estimulante, pero creo que hay que adaptarse a ello, no es algo fácil... Espero seguir aprendiendo y aportando todo lo posible en mi nuevo destino...

Fin del rotatorio por urgencias

Hoy ha sido un día especial... como los últimos 15 días he aparecido en la urgencia de mi hospital armado con mi fonendo a las 8 de la mañana y lo primero he mirado hacia las camas y sillones de la sala mientras saludaba a los jefes de la misma y al turno de guardia que estuvo ayer por la noche... Todo parece tranquilo, bien...

Pero hoy ha sido un día especial porque hoy acababa mi segundo rotatorio por urgencias, que, para el que no sepa como funciona en mi hospital, consiste en una rotación por la sala de Agudos de urgencias (sala A) durante todas las mañanas de lunes a sábado durante 15 días... Ésto que puede parecer estresante, y a veces lo es, he aprendido a amarlo... por ello hoy, al despedirme siento un sabor agridulce... No obstante volveré por aquí y mucho, pues debo hacer un montón de guardias como todo residente, y de mi especialidad más aún que en otras... pero será diferente, pues en las guardias normales hay muchos más residentes y más adjuntos, y en las mañanas estabas más al pie del cañón, digamos que dentro de tus límites, por ser R1, pero tenías que responsabilizarte de más cosas.

Hoy he dado un buen pase al turno siguiente, todos los pacientes prácticamente diagnosticados, tratados y escritos, salvo una chica diabética que acababa de entrar... Estaba en sillones, por lo que es normal tener todo bajo control, pues es menos agobiante que otras zonas de la sala A. Esta mañana he atendido a dos señoras con insuficiencia cardíaca, una cefalea con parestesias, una hiperglucemia, un transtorno de ansiedad secundario a un problema social que ha entrado por la puerta como un dolor torácico... y cada día es nuevo, cada día diferente. Muy estimulante, una aventura diría yo... y ahí estás como R1 cuando te llega una persona asfixiándose, con una saturación del 78% a la que han sentado en un sillón y que si tú no atiendes con celeridad estará sufriendo...

Es sorprendente en qué poco tiempo puedes asimilar conceptos prácticos en cuanto al cuidado de los pacientes, es sorprendente lo que podemos hacer, y más aún lo que algunos médicos privilegiados mentalmente son capaces de hacer, me sorprende poder marcar una diferencia, ser capaz de calmar aunque sea un poquito el sufrimiento, y en un sitio tan hostil como la urgencia, donde la gente entra muy preocupada me siento orgulloso de estar ahí.

A la vez me siento muy humilde, porque aunque somos todos capaces de tanto, al mismo tiempo no somos superhéroes y cuando todos los enfermeros, residentes, adjuntos se vuelcan con alguien porque está tan mal que lo meten al cuarto de paradas, vienen los intensivistas corriendo, que en mi hospital tardan un par de minutos (no sé como demonios lo hacen sin perder el fonendo y los bolis), se hace todo lo humanamente posible y no sale adelante, quizá porque era su hora, ahí te sientes insignificante... Descubres que muchas veces estamos a años luz del verdadero conocimiento de las cosas, por mucha medicina basada en la evidencia, revistas, estudios y supercientíficos... a veces estamos en pañales...

Estos días, en ocasiones he podido ver el agradecimiento de algunos pacientes y familiares hacia mi persona y eso me alimenta más que nada... he intentado hacer lo que yo puedo hacer, saber lo máximo que mi mente me permita de los problemas de la gente y ayudarlos, estar pendiente de pruebas, resultados, cambios clínicos... es agotador pero cuando sale todo bien es increiblemente gratificante, dificil de describir cuando sabes qué tiene alguien, qué hacer y cómo, funciona y puedes dar de alta al paciente o ingresarlo unos días bien diagnosticado...

Capítulo aparte merecen los familiares... A veces pueden resultar impertinentes, pero tienen a un ser querido dentro y en ocasiones ni siquiera hay tiempo para informarles bien... en especial a eso de la una, como ya conté en otro post... Otras veces son descuidados con su familia, algunos no saben nada y ni siquiera te aportan un informe, otros llevan aguantando las vacaciones en lugar de traer a su padre enfermo a urgencias, otros cuidan tanto a su familiar que te enternece... Son múltiples las situaciones, las personas, es la vida en estado puro lo que nos viene...

Mil anécdotas tengo ya y acabo de empezar: una chica de las JMJ francesa con un corazón ala derecha, un bipolar que viene cada mes por intento de suicidio y hoy ha esnifado una raya de litio (como leen por no decir como oyen), montones de problemas sociales, intoxicaciones, el caso de una mujer que insultó a un policía borracha y la trajeron a urgencias "por si era una psicótica"... hoy una mujer ha bebido champú...

Bien, volveré a urgencias en las guardias y volveré a escribir sobre ellas, pero ahora guardo este recuerdo gratificante y a la vez estresante, ahora volveré a la planta de medicina interna donde buenos amigos y un gran maestro me esperan...

Reflexiones

En esta cálida tarde de Julio, a una semana de terminar mi primer rotatorio por urgencias, saltan a mi mente ciertas reflexiones que comparto con los furtivos lectores de este humilde blog:

1ª Reflexión: La dualidad de los humanos: fuertes y frágiles a la vez. 
Una mujer de 55 años acude a urgencias desangrándose por una hemorragia digestiva alta, tiene la hemoglobina muy baja por lo que se decide transfundir dos concentrados de hematíes y llamar con urgencia a endoscopia... Días antes otra mujer de 90 años acude con los mismos síntomas, se llega a una decisión similar, pero sin embargo por su edad se habla con la familia notificándole la alta gravedad del caso y el peligro mortal de la paciente. De hecho la familia debe decidir si quiere que se intente una gastroscopia para cohibir la hemorragia o no... Ambas pacientes fueron encontradas envueltas en vómitos de sangre en su casa, ambas pacientes tenían a su llegada un mal estado general... ¿Cual cree el lector que sobrevivió?
Pues la anciana de 90 años... Esto da que pensar... en ambos casos se hizo un protocolo exquisito y se siguieron las directrices que eran preceptivas... Pero la mujer de 55 años no sobrevivió...
En la anciana incluso la familia solicitó que no se intentara la gastroscopia, pero remontó tan bien, que ingresó y se hizo días después con excelente resultado... Estos casos, entre otros, dan que pensar... El hombre anda en un hilo muy fino y al mismo tiempo es capaz de agarrarse a un clavo ardiendo, dicho de forma tópica, es capaz de aguantar todo y salir adelante... pero por otro lado, cualquier cosa puede afectarnos en realidad tanto que asusta... Somos al mismo tiempo luchadores formidables y muertos anunciados como diría Gabriel García Márquez...

2ª Reflexión: "El bus de la una" 
Como ya he contado antes, en cada cambio de turno se cuentan los detalles de los pacientes, sus pruebas pendientes, los que están peor, etc... Una vez "dado el pase", tengo por costumbre reevaluar a cada paciente de la zona en la que estoy para evitar sorpresas que el cansancio en los compañeros podría haber ocultado momentaneamente... Así, comienzas "teniendo el control" de la situación, por supuesto coordinado con los adjuntos de urgencias y con los residentes mayores si los hubiera en ese momento, pero digamos que todo va según tus planes... entra gente nueva, la exploras con celeridad, pides las pruebas, le das la prioridad que necesita, estás pendiente... y al final todo va avanzando... pero por alguna endiablada razón, en torno a la una de la tarde o de la madrugada, SIEMPRE, entra un montón de gente nueva... puede ser a las 12.30 o a las 13.45 h, pero siempre pasa... es como si la gente esperara a esa hora... El punto estresante que he vivido ha sido cuando hace unos días, estando en BOX 1, con patología cardiológica sobre todo, aparecieran 3 dolores torácicos en un intervalo de tiempo de 5 minutos, todos traidos por ambulancias.... Increible pero cierto... tienes unos segundos para pensar cual está peor...
Y a partir de ese momento, toda la urgencia deja de ir sobre ruedas y notas que falta tiempo o gente... las enfermeras sudan tinta con tanta prueba como pedimos, las historias debemos escribirlas más rápido, los otros especialistas a los que realizamos interconsultas se saturan también...etc...
Y lo peor de todo es que no puedes hacer nada para evitar esto...

3ª Reflexión: Gasometrías venosas y analíticas 
He podido comprobar en mi corta estancia en urgencias, que a practicamente el 100 % de los pacientes que entran a la sala A de agudos se les pide una analítica y una gasometría venosa, se les pone una vía, y se miden  sus constantes... Bien, pues se adelantaría mucho si se asumiera esto y los volantes de esas analíticas y las ordenes de vías, gasometrías y demás vinieran por defecto ala entrada, es decir, si va a hacer falta casi siempre mejor no esperar a que el médico lo mande y que al entrar se le haga, salvo orden expresa del médico... es decir al revés de comos e hace. De este modo, si se viera una excepción que no necesita analítica el médico lo avisa y ya está... Así se ahorraría tiempo y papel... y para determinaciones especíicas en sangre el médico las escribe en el ordenador para que le llegue al laboratorio las cosas extra que quieres medir y ya está...

4ª Reflexión: líderes
En nuestro papel de residentes de primer año estamos en la base de la pirámide y realizamos mucho trabajo burocrático y de otra índole que los adjuntos no desean hacer. Yo no me quejo de ello e incluso lo agradezco, proque creo que así me he ido soltando... si hay familiares conflictivos, volantes que hacer, historiales antiguos que buscar o radiólogos a los que convencer de la idoneidad de la prueba que solicito no hay problema... Pero yo, y creo que mis compañeros también, pedimos que el que esté de jefe en urgencias sea líder cuando es necesario... Y la mayoría lo son, pero por desgracia no todos. Si en algún momento dado los r1 estamos sobrepasados por el trabajo, por ejemplo por el "bus de la una", se agradece alguien que aparezca en la puerta, discrimine rapidamente, distribuya, dé órdenes y apoye al r1 si es necesario.

5ª Reflexión: Las enfermeras y su otra dualidad
Desde aquí agradezco publicamente la excelente labor de las enfermeras y enfermeros del hospital clínico San Carlos, cuya capacidad y profesionalidad es a mi juicio muy elevada. Hoy mismo, he visto a un enfermero y dos enfermeras coordinadas en el cuarto de paradas con un caso que nos ha llegado muy grave y me han puesto los pelos de punta, juntos eran simplemente perfectos...
Así mismo, y ahi viene la dualidad, por desgracia hay médicos que no valoran esto o hay rencores de algunas enfermeras, o gente quemada como en todos los sitios, y de vez en cuando he visto un trato malo hacia algunos de mis compañeros r1, quizá porque son nuevos o porque se han equivocado en algo... incluso rayando la falta de respeto... He ahí una mala dualidad, pero existente... y con una causa evidente creo yo, la culpa la tenemos a veces algunos médicos que no tratamos a la gente con la que trabajas como lo que son: indispensables.

6ª Reflexión: El paciente lo primero
Me temo que somos médicos, los r1 lo somos, y como tales, aunque llevemos menos tiempo, la gente deposita en nosotros parte de su confianza, algunos incluso su vida, y como esto es así y nuestra unción es cuidar de los pacientes en algunas cosas hay que cambiar el chip... Si el paciente está asixiándose y no hay un adjunto o r mayor que ordene lo que hay que hacer tú debes hacerlo, manda a la auxiliar a por ayuda y haz lo que creas que debes... Piensa que podría ser tu padre, tu madre o tu hermano... no puedes quedarte bloqueado... Si ves una parada cardiaca delante tuya pide ayuda, pero hasta que llegue haz lo que puedas, todo lo que puedas.... En urgencias pueden ser unos segundos, pero abrir una vía aérea puede salvar una vida.... Parece presuntuoso que con mi inexperiencia de ser un simple r1 lo diga, pero así lo afirmo... El paciente es lo primero, y lo demás no importa. En esos momentos tú eres todo, y a la vez nada...

Bueno, y como me he pasado de escribir y quizá mis reflexiones generen polémica, o no, pues aquí lo dejo de momento... Mañana estaré ahi en urgencias y pase lo que pase, como cada día intentaré luchar hasta el ultimo minuto, desde la humildad de mi posición... Pero lector, da igual si lees esto y eres un neurocirujano con 20 años de experiencia o eres un estudiante de medicina que acaba de empezar, si trabajas en un laboratorio o en un centro de salud... sólo te pido, con la licencia que me da el no conocerte, que hagas lo que hagas siempre intentes hacerlo lo mejor posible que tu creas que vas a poder, que nunca te pueda la fatiga o el tedio... Ellos, los pacientes que te miran con miedo desde la camilla, en tu consulta o que viste antes de anestesiar, ellos te necesitan.

Hiperpotasemia

13h Sala A, llega lo que en jerga médica llamamos "el bus de la una", expresión que alude a la sorprendente y repetitiva llegada de pacientes sobre esa hora todos los días en cantidades superiores a las normales... Fenómeno digno de estudio, sin duda, más iremos al grano...
Hoy estaba con los sillones, patologías banales muchas veces como ya he explicado, y había cierta tranquilidad... me traen a un señor de 80 años con Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertenso y con insuficiencia renal crónica en seguimiento por nefrología. Precisamente, en la consulta del nefrólogo se ha detectado una analítica con potasio de 7, muy superior a los valores normales, y por ello es remitido a urgencias...
Como un engranaje que empieza a acoplarse bien a la máquina que es toda la infraestructura de un hopital, responde con celeridad pidiendo un electrocardiograma, una gasometría venosa y la repetición de la analítica. Mientras viene el enfermero hago la anamnesis y la exploración física que son normales.
La adjunta de urgencias manda poner gluconato cálcico y paso rápido sus datos al ordenador... Un ojo no clínico no daría importancia a esa cifra aislada de potasio en un paciente aparentemente normal, más nosotros sabemos que hay un peligro...
¿Qué problema puede acarrear una hiperpotasemia mayor de 7? Pues una parada cardíaca con la eventual muerte del paciente...
Comentaré aquí por ello los hallazgos en el EKG que son típicos de la hiperpotasemia y que en todo paciente con insuficiencia renal crónica al que le hagan un electro deben ponernos en guardia:
- Ondas T altas y pìcudas, predominantemente en derivaciones precordiales

- Alargamiento del intervalo pR

- Ensanchamiento del complejo QRS (>0,12 s)

- QRS convergente con onda P
- Ausencia de ondas P
- Fibrilación ventricular ( ondas ventriculares caóticas y desorganizadas a >250/min de múltiples formas y tamaños)

¿Y cómo se trata la hiperpotasemia grave (>6,5) en el hospital?

1. Poner suero glucosado al 10-20 % + insulina cristalina (10-12 UI)

2. En ocasiones diuréticos de asa como la furosemida (40 mg i.v.)

3. Si no se normaliza concentración, bicarbonato 1 Molar (1 mEq/Kg de peso)

Cuando me fui ya habíamos bajado el nivel de potasio de este señor, pero su ekg al llegar reflejaba todas las alteraciones citadas salvo la fibrilación ventricular...

Más inormación en http://www.fisterra.com/guias2/hiperpotasemia.asp

Guardias, guardias...

Con el abrasador sol de Madrid a mi espalda y desde un portátil prestado, pues mi ordenador ha decidido suicidarse quemando su fuente de alimentación, escribo estas líneas....

Han pasado ya semanas desde el comienzo de mi andadura como residente. Ya pasé por  la famosa guardia "de mochila" por la sala A de Urgencias del Hospital Clínico. En ella realmente no estás sólo aún, te pones con un R2 o R3 y así aprendes la dinámica de actuación en urgencias en este hospital, los fundamentos del SISU, el programa informático que se utiliza... Te sientes respaldado y he de decir que el funcionamiento allí es menos caótico que otros hospitales que conozco... Estamos los R1 en la base de la pirámide, atendiendo varios box, luego está el escalón de los R3-R5 supervisándonos, y finalmente los adjuntos de urgencias... Al menos según mi experiencia he de decir que está todo coordinado de manera bastante buena.

También he pasado por la experiencia de hacer guardias de planta, donde un médico lleva un busca y tiene la responsabilidad durante la tarde y mañana de unos 40 enfermos ingresados... Tuve la suerte de conocer al doctor P.V. y su peculiar forma de trabajo, el cual en lugar de esperar con el busca " por si le llamaban", como hacen otros, se dedicó a saber mediante el ordenador cuales eran los pacientes más graves, que tomaban y que complicaciones podían tener esa noche... Además se presentó en cada control de enfermería de varias plantas, y preguntó a otros médicos que estábamos de guardia sobre algunos enfermos que conocíamos... Cual podría dar problemas... además se pasó toda la guardia estudiando diferentes placas y electros, por lo que aprovechó el tiempo... Como resultado apenas hubo ninguna llamada importante y los pacientes estuvieron seguros, y por extensión yo estuve tranquilo también... Es todo un médico y creo que muchos deberían aprender de él.

Así, he entrado en el mundo de las guardias de forma atraumática, y creo que lo llevaré más o menos bien, salvo por el dormir poco claro... Pero bueno, ya iré contando según se me de el domingo, que tengo una guardia en sala A sin supervisión de un R2... ya veremos si sigo tan optimista... jaja