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domingo, 24 de julio de 2011

Pulsioxímetro

Publico esta entrada con motivo de mi reciente compra de este aparato auxiliar de diagnóstico que tan útil resulta. Un pulsioxímetro o saturómetro es una máquina capaz de medir la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea.
Esta saturación de oxígeno es considerada por muchos médicos una constante vital, igual que la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria,  la temperatura y la tensión arterial. Hay un motivo para esto muy interesante, y es que hay certeza científica de que cuando la saturación de oxígeno baja por debajo del 90 % también baja la presión parcial de oxígeno de la sangre arterial por debajo de 60 mmHg, lo que como todos sabrán se considera Insuficiencia respiratoria, y por tanto conlleva aplicar unas medidas terapeúticas específicas para aumentar esta saturación y por tanto sacar al paciente de esta situación clínica nada deseable. 
Comprenderá con esto el lector por qué me fascinan estas máquinas y ya tengo una... Gastando un minuto eres capaz de objetivar una insuficiencia respiratoria, lo cual te permite reaccionar con celeridad  poniendo oxígeno y planteándote otras actuaciones terapeúticas según el resto de la exploración... 
Muchos pensarán que sin poner un pulsioxímetro ya puedes ver claramente una insuficiencia respiratoria... bien, es cierto, con un paciente taquipneico, quizá con cianosis labial, con tiraje, que apenas puede mantener la conversación... Pero hay otros pacientes ancianos, demenciados, incluso mudos... o enfermos psiquiátricos, donde ver esto es un poco más difícil y este aparato es una ayuda... Quizá por ello enfermería mide la saturación sistemáticamente en gran número de pacientes... Muchas veces, por ejemplo en enfermos con EPOC reagudizado,  de hecho se monitoriza la saturación, porque te interesa mantenerla entre 90-93%, aunque el por qué es otra historia digna de otro post...
Pero... ¿cómo es capaz este aparato de hacer esto? La mejor explicación que he encontrado está en FISTERRA, de la mano de  Noguerol Casado MJ*, Seco González A*.  
*Médico de Familia.  Sergas.  A Coruña (España). Y suponiendo que publican este contenido en internet sin restricciones, aqui lo reproduzco para enseñanza de todos:
El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940 nm (infrarroja) que son 
características respectivamente de la oxihemoglobina y la hemoglobina reducida. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante, 
produciéndose un pequeño incremento de esta absorción en la sangre arterial con cada latido, lo que 
significa que es necesaria la presencia de pulso arterial para que el aparato reconozca alguna señal. 
Mediante la comparación de la luz que absorbe durante la onda pulsátil con respecto a la absorción basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina. Sólo se mide la absorción neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado. 
El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno en los tejidos, tiene un transductor 
con dos piezas, un emisor de luz y un fotodetector, generalmente en forma de pinza 
y que se suele colocar en el dedo, después se espera recibir la información en la 
pantalla: la saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y curva de pulso. 
La correlación entre la saturación de oxígeno y la PaO2 viene determinada por la 
curva de disociación de la oxihemoglobina


Hay circunstancias en las que la curva se desvía hacia la derecha o hacia la izquierda. Se desplaza hacia la derecha cuando diminuye el pH, aumenta la PaCO2, aumenta la temperatura, aumenta la concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato y el ejercicio intenso (disminuye el pH y aumenta la temperatura); lo que significa que la afinidad de la hemoglobina para el oxígeno disminuye.  La curva se desplaza hacia la izquierda en las circunstancias contrarias.

Tras esta explicación científica entendemos cómo funciona el aparato y qué mide... bien... si observamos la curva veremos que entre 90 y 100 % de saturación no hay enormes variaciones de la presión de oxígeno, pero por debajo de 90% una pequeña variación puede ser catastrófica para el paciente. De hecho, en personas sanas debe ponernos alerta una disminución de la saturación por debajo del 95 %, y en enermos con patología pulmonar por debajo de 90-92%... Así, FIsterra propone las siguientes actuaciones según desature el paciente:
% Saturación Actuación
> 95 % No actuación inmediata. 
95-90 % 
Tratamiento inmediato y monitorización de la 
respuesta al mismo, según ésta, valorar derivación 
al hospital. Los pacientes con enfermedad 
respiratoria crónica toleran bien saturaciones en 
torno a estos valores. 
< 90 % 
Enfermo grave.  Hipoxia  severa.  Oxigenoterapia 
+ tratamiento y traslado al hospital. 
< 80 % Valorar intubación y ventilación mecánica. 
En niños con < 92%: Remitir al hospital aunque presenten mejoría con 
maniobras iniciales, por ser más incierta su respuesta al tratamiento. 

Sin entrar en más detalle, pues ya sería tedioso sólo diré, y esta vez acogiéndome sólo a mi breve experiencia médica, cuándo no debemos fiarnos del pulsioxímetro:
- Cuando la paciente tenga las uñas pintadas (pues la luz no atraviesa bien)
- Cuando el pulsioxímetro sea de dudoso origen (ojo con pulsioxímetros veterinarios y extranjeros no homologados).
- En pacientes con fibrilación auricular
- En hipotensión intensa
- A saturaciones inferiores al 75% 

Queda pendiente para otro post el uso concreto de este aparato en determinadas situaciones clínicas... 




jueves, 14 de julio de 2011

Reflexiones

En esta cálida tarde de Julio, a una semana de terminar mi primer rotatorio por urgencias, saltan a mi mente ciertas reflexiones que comparto con los furtivos lectores de este humilde blog:

1ª Reflexión: La dualidad de los humanos: fuertes y frágiles a la vez. 
Una mujer de 55 años acude a urgencias desangrándose por una hemorragia digestiva alta, tiene la hemoglobina muy baja por lo que se decide transfundir dos concentrados de hematíes y llamar con urgencia a endoscopia... Días antes otra mujer de 90 años acude con los mismos síntomas, se llega a una decisión similar, pero sin embargo por su edad se habla con la familia notificándole la alta gravedad del caso y el peligro mortal de la paciente. De hecho la familia debe decidir si quiere que se intente una gastroscopia para cohibir la hemorragia o no... Ambas pacientes fueron encontradas envueltas en vómitos de sangre en su casa, ambas pacientes tenían a su llegada un mal estado general... ¿Cual cree el lector que sobrevivió?
Pues la anciana de 90 años... Esto da que pensar... en ambos casos se hizo un protocolo exquisito y se siguieron las directrices que eran preceptivas... Pero la mujer de 55 años no sobrevivió...
En la anciana incluso la familia solicitó que no se intentara la gastroscopia, pero remontó tan bien, que ingresó y se hizo días después con excelente resultado... Estos casos, entre otros, dan que pensar... El hombre anda en un hilo muy fino y al mismo tiempo es capaz de agarrarse a un clavo ardiendo, dicho de forma tópica, es capaz de aguantar todo y salir adelante... pero por otro lado, cualquier cosa puede afectarnos en realidad tanto que asusta... Somos al mismo tiempo luchadores formidables y muertos anunciados como diría Gabriel García Márquez...

2ª Reflexión: "El bus de la una" 
Como ya he contado antes, en cada cambio de turno se cuentan los detalles de los pacientes, sus pruebas pendientes, los que están peor, etc... Una vez "dado el pase", tengo por costumbre reevaluar a cada paciente de la zona en la que estoy para evitar sorpresas que el cansancio en los compañeros podría haber ocultado momentaneamente... Así, comienzas "teniendo el control" de la situación, por supuesto coordinado con los adjuntos de urgencias y con los residentes mayores si los hubiera en ese momento, pero digamos que todo va según tus planes... entra gente nueva, la exploras con celeridad, pides las pruebas, le das la prioridad que necesita, estás pendiente... y al final todo va avanzando... pero por alguna endiablada razón, en torno a la una de la tarde o de la madrugada, SIEMPRE, entra un montón de gente nueva... puede ser a las 12.30 o a las 13.45 h, pero siempre pasa... es como si la gente esperara a esa hora... El punto estresante que he vivido ha sido cuando hace unos días, estando en BOX 1, con patología cardiológica sobre todo, aparecieran 3 dolores torácicos en un intervalo de tiempo de 5 minutos, todos traidos por ambulancias.... Increible pero cierto... tienes unos segundos para pensar cual está peor...
Y a partir de ese momento, toda la urgencia deja de ir sobre ruedas y notas que falta tiempo o gente... las enfermeras sudan tinta con tanta prueba como pedimos, las historias debemos escribirlas más rápido, los otros especialistas a los que realizamos interconsultas se saturan también...etc...
Y lo peor de todo es que no puedes hacer nada para evitar esto...

3ª Reflexión: Gasometrías venosas y analíticas 
He podido comprobar en mi corta estancia en urgencias, que a practicamente el 100 % de los pacientes que entran a la sala A de agudos se les pide una analítica y una gasometría venosa, se les pone una vía, y se miden  sus constantes... Bien, pues se adelantaría mucho si se asumiera esto y los volantes de esas analíticas y las ordenes de vías, gasometrías y demás vinieran por defecto ala entrada, es decir, si va a hacer falta casi siempre mejor no esperar a que el médico lo mande y que al entrar se le haga, salvo orden expresa del médico... es decir al revés de comos e hace. De este modo, si se viera una excepción que no necesita analítica el médico lo avisa y ya está... Así se ahorraría tiempo y papel... y para determinaciones especíicas en sangre el médico las escribe en el ordenador para que le llegue al laboratorio las cosas extra que quieres medir y ya está...

4ª Reflexión: líderes
En nuestro papel de residentes de primer año estamos en la base de la pirámide y realizamos mucho trabajo burocrático y de otra índole que los adjuntos no desean hacer. Yo no me quejo de ello e incluso lo agradezco, proque creo que así me he ido soltando... si hay familiares conflictivos, volantes que hacer, historiales antiguos que buscar o radiólogos a los que convencer de la idoneidad de la prueba que solicito no hay problema... Pero yo, y creo que mis compañeros también, pedimos que el que esté de jefe en urgencias sea líder cuando es necesario... Y la mayoría lo son, pero por desgracia no todos. Si en algún momento dado los r1 estamos sobrepasados por el trabajo, por ejemplo por el "bus de la una", se agradece alguien que aparezca en la puerta, discrimine rapidamente, distribuya, dé órdenes y apoye al r1 si es necesario.

5ª Reflexión: Las enfermeras y su otra dualidad
Desde aquí agradezco publicamente la excelente labor de las enfermeras y enfermeros del hospital clínico San Carlos, cuya capacidad y profesionalidad es a mi juicio muy elevada. Hoy mismo, he visto a un enfermero y dos enfermeras coordinadas en el cuarto de paradas con un caso que nos ha llegado muy grave y me han puesto los pelos de punta, juntos eran simplemente perfectos...
Así mismo, y ahi viene la dualidad, por desgracia hay médicos que no valoran esto o hay rencores de algunas enfermeras, o gente quemada como en todos los sitios, y de vez en cuando he visto un trato malo hacia algunos de mis compañeros r1, quizá porque son nuevos o porque se han equivocado en algo... incluso rayando la falta de respeto... He ahí una mala dualidad, pero existente... y con una causa evidente creo yo, la culpa la tenemos a veces algunos médicos que no tratamos a la gente con la que trabajas como lo que son: indispensables.

6ª Reflexión: El paciente lo primero
Me temo que somos médicos, los r1 lo somos, y como tales, aunque llevemos menos tiempo, la gente deposita en nosotros parte de su confianza, algunos incluso su vida, y como esto es así y nuestra unción es cuidar de los pacientes en algunas cosas hay que cambiar el chip... Si el paciente está asixiándose y no hay un adjunto o r mayor que ordene lo que hay que hacer tú debes hacerlo, manda a la auxiliar a por ayuda y haz lo que creas que debes... Piensa que podría ser tu padre, tu madre o tu hermano... no puedes quedarte bloqueado... Si ves una parada cardiaca delante tuya pide ayuda, pero hasta que llegue haz lo que puedas, todo lo que puedas.... En urgencias pueden ser unos segundos, pero abrir una vía aérea puede salvar una vida.... Parece presuntuoso que con mi inexperiencia de ser un simple r1 lo diga, pero así lo afirmo... El paciente es lo primero, y lo demás no importa. En esos momentos tú eres todo, y a la vez nada...

Bueno, y como me he pasado de escribir y quizá mis reflexiones generen polémica, o no, pues aquí lo dejo de momento... Mañana estaré ahi en urgencias y pase lo que pase, como cada día intentaré luchar hasta el ultimo minuto, desde la humildad de mi posición... Pero lector, da igual si lees esto y eres un neurocirujano con 20 años de experiencia o eres un estudiante de medicina que acaba de empezar, si trabajas en un laboratorio o en un centro de salud... sólo te pido, con la licencia que me da el no conocerte, que hagas lo que hagas siempre intentes hacerlo lo mejor posible que tu creas que vas a poder, que nunca te pueda la fatiga o el tedio... Ellos, los pacientes que te miran con miedo desde la camilla, en tu consulta o que viste antes de anestesiar, ellos te necesitan.

miércoles, 6 de julio de 2011

Hiperpotasemia

13h Sala A, llega lo que en jerga médica llamamos "el bus de la una", expresión que alude a la sorprendente y repetitiva llegada de pacientes sobre esa hora todos los días en cantidades superiores a las normales... Fenómeno digno de estudio, sin duda, más iremos al grano...
Hoy estaba con los sillones, patologías banales muchas veces como ya he explicado, y había cierta tranquilidad... me traen a un señor de 80 años con Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertenso y con insuficiencia renal crónica en seguimiento por nefrología. Precisamente, en la consulta del nefrólogo se ha detectado una analítica con potasio de 7, muy superior a los valores normales, y por ello es remitido a urgencias...
Como un engranaje que empieza a acoplarse bien a la máquina que es toda la infraestructura de un hopital, responde con celeridad pidiendo un electrocardiograma, una gasometría venosa y la repetición de la analítica. Mientras viene el enfermero hago la anamnesis y la exploración física que son normales.
La adjunta de urgencias manda poner gluconato cálcico y paso rápido sus datos al ordenador... Un ojo no clínico no daría importancia a esa cifra aislada de potasio en un paciente aparentemente normal, más nosotros sabemos que hay un peligro...
¿Qué problema puede acarrear una hiperpotasemia mayor de 7? Pues una parada cardíaca con la eventual muerte del paciente...
Comentaré aquí por ello los hallazgos en el EKG que son típicos de la hiperpotasemia y que en todo paciente con insuficiencia renal crónica al que le hagan un electro deben ponernos en guardia:
- Ondas T altas y pìcudas, predominantemente en derivaciones precordiales

- Alargamiento del intervalo pR

- Ensanchamiento del complejo QRS (>0,12 s)

- QRS convergente con onda P
- Ausencia de ondas P
- Fibrilación ventricular ( ondas ventriculares caóticas y desorganizadas a >250/min de múltiples formas y tamaños)

¿Y cómo se trata la hiperpotasemia grave (>6,5) en el hospital?
1. Poner suero glucosado al 10-20 % + insulina cristalina (10-12 UI)
2. En ocasiones diuréticos de asa como la furosemida (40 mg i.v.)
3. Si no se normaliza concentración, bicarbonato 1 Molar (1 mEq/Kg de peso)

Cuando me fui ya habíamos bajado el nivel de potasio de este señor, pero su ekg al llegar reflejaba todas las alteraciones citadas salvo la fibrilación ventricular...


martes, 5 de julio de 2011

Código Ictus

8:10 h de la mañana, me acaban de dar el pase los residentes que tenían guardia anoche y me dispongo a revisar los pacientes a mi cargo... Aparentemente será un día tranquilo, pues comienzo en sillones, que suele albergar patologías más banales, y tengo a todos los pacientes diagnosticados y esperando su alta, o ingreso, salvo uno que tiene pendiente una valoración por los psiquiatras, pues los médicos del turno anterior no han encontrado nada anormal salvo febrícula, desorientación y bradipsiquia... Le han hecho multitud de pruebas y no parece tener nada físico que explique sus síntomas, por lo que esperan la psiquiatra dé con la cuestión...
Como de costumbre saludo a todos los pacientes, llamándolos por su nombre y asegurándome que no hay confusión con los datos que he recibido del anterior turno... Esta paciente no es muy mayor, está desorientada y al preguntarle cosas responde tomando demasiado tiempo... Decido repetirle la exploración neurológica completa para ver si hay cambios... Presenta un nistagmus horizontal a la izquierda, ha perdido la fuerza y la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, tiene hemianopsia izquierda y  asimetría facial...

Nada de eso venía en el informe anterior... De repente una alarma se ha activado en mi interior...¿Y si estoy presenciando un ictus? Corro hacia el adjunto de guardia el cual soltó una interjección de sorpresa que no reproduciré aquí y me preguntó... ¿Pero hay algo de eso escrito del turno anterior?... ante mi negativa corrió hacia la paciente y pudo comprobar mi sospecha... Salí corriendo a poner un busca a neurología... ¡Rápido!- dije a los de centralita- colocad un busca a neurología de la sala A. Poned "código Ictus", tal como está protocolizado en mi hospital... Mis compañeros en sala A giraron sus cabezas hacia mi sorprendidos... Supuestamente mi día iba a ser tranquilo...

Con pasmosa velocidad apareció un jadeante neurólogo que confirmó mis sospechas y me pidió que mandara un TAC craneal, cuyo volante yo ya tenía preparado de antemano...
Tras la prueba, que fue normal nos planteamos que la focalidad neurológica debía tener un origen infeccioso...¿meningitis? Por lo que realizamos una punción lumbar y los resultados del laboratorio nos lo confirmaron...

Esta paciente iba a irse de alta cuando con ella hablaran los psiquiatras, y simplemente por comprobar las cosas que otros escriben en las historias y revisar las fluctuaciones que sufre el paciente tendrá tratamiento y una oportunidad. Hoy es uno de esos días en los que te sientes bien con aquello que haces...

lunes, 4 de julio de 2011

Premio Sunshine Award: Gracias Francisco!!

En este cálido día he tenido el honor de recibir por este blog el premio Sunshine Award!!! Auténticos astros de la blogosfera han querido acariciarme con sus rayos dándome esta inmerecida distinción, más he de decir que me siento gratificado por ello  y muy alegre. Francisco, gracias por hacerme tal honor.
Y ahora, siguiendo las bases de este premio, he de nominar a los 12 blogs cuya calidad merece una distinción por mi parte, aunque sea desde mi humilde juicio. Intentaré no repetirme y que este premio sea inédito para ellos:
- El fogón de la Dra. Jomeini, por sus recetas a fuego lento y su candente literatura.
                    - Paradigmedical, un blog en el cual tengo el honor de conocer en persona a uno de sus autores, que sin duda tiene mucho que decir en el nuevo panorama médico.
- Historias con historia, por enseñar la historia para no repetirla...
- Sujeto-verbo, porque sin acción no hay sujeto, y sujeto sin verbo es utopia, en palabras de sua utora.
- La dra. Teshiteri come piruletas en horario laboral, por girar algun día la esquina de un hospital y encontrarme a una doctora con una piruleta.
- Tao y Baobab, poesía en estado puro de un genio que cuento entre mis amigos.
- El blog de la Sra. T, por la interpretación de los sueños
- Paradojas de girar como una noria, por el romanticismo, el idealismo, el pragmatismo y una maleta azul.
- El blog de Julio Mayol, por su calidad profesional y humana, por sus interesantes reflexiones... Para hacerlo aún más famoso... Por el mundo que rodea a un cirujano.
- Mirentrelazados, por el apoyo que  da a quienes hacen el mir, por ser un aro en la incertidumbre.
- Un tutor en el desván, porque todo lo que crece y se desarrolla necesita un tutor que sirva de guía...
- Memorias de un residente, por su autor, al que creo una gran persona aun sin conocerlo fisicamente... Porque cuenta cosas que veo cada día en mi residencia y son tremendamente utiles, porque el dia antes del mir leí su blog por error y me dió tal fuerza que salí a hacer el exámen comiéndome el mundo, y cuando acabé ué como haber bailado con la reina de las fiestas, con el amor de tu vida... porque leyendo alguna d esus entradas se me han puesto los pelos de punta...

Por supuesto no están todos los que son, pero sí son todos los que están...