Cura de Humildad

7´oo h Sala de urgencias del Hospital... Ha sido una de las peores guardias que he vivido. Normalmente se "parte" en la guardia, quedando la mitad de los médicos y descansando dos horas la otra mitad, pero hoy no ha podido ser...

A primera hora de la tarde, tras trabajar 8 horas en la UCE como rápidamente en 30 minutos y acudo a la sala de urgencias a incorporarme a mi guardia. A mi llegada nos informan de que uno de los residentes que tendría que venir esa tarde está gravemente enfermo, por lo que tendremos que repartirnos su trabajo, empezamos mal...Además sólo hay un adjunto de jefe de sala, peor... La sala está hasta arriba, con el doble o triple de enfermos para lo que está diseñada... Los residentes del rotatorio de mañana nos cuentan cada caso, con lo que hay pendiente, cuales están peor... Bueno, al menos me toca compartir la guardia con buena y competente gente...

Trabajamos como titanes, y no exagero, cada vez que dábamos altas o ingresábamos a pacientes se llenaba de nuevo la sala... no recuerdo haber vivido una guardia así... Finalmente, a las 6 de la mañana conseguimos dejar todo cerrado, los pacientes listos para ingreso, totalmente atendidos en toda la sala, en espera de resultados o de ingreso... pues ya no quedan camas libres en el hospital...

Los residentes hacemos una parada técnica, bromeamos, nos juntamos en la "pecera", cuarto central de ordenadores en la sala... Estamos orgullosos de todo el trabajo de hoy, pero al mismo tiempo destrozados de cansancio... al mayoría también habíamos trabajado en nochevieja... Una enfermera ofrece dulces, y ya apenas ni tenemos ganas de comer...

Llega un paciente a mi BOX, viene cerrado de otro hospital, por lo que reexploro a la señora y pauto su tratameinto con celeridad... todo va bien.

7´15 horas... en 45 minutos llegará el turno de mañana y podremos darles el pase y finalmente descansar... Estamos felices porque todo ha ido bien, ha habido muchos pacientes y algunos muy complicados, y aún siendo menos de lo deseado, hemos sacado todo adelante y nuestros pacientes descansan...

Entra una paciente sentada en una silla "vómitos escasos en posos de café"... La residente de mayor experiencia la recibe en la puerta, está pálida, consciente... sólo se queja de " un poquito" de dolor abdominal... La ubican en su cama, solicitamos a la enfermera una gasometría para ver su Hb... a ver cuan intensa es su anemia tras el sangrado... en teoría ha sido escaso... Como no hay más cosas que hacer todos los residentes nos movemos como con engranajes, uno sale a por la familia, otro saca su informe previo... la mujer tiene 3 tipos diferentes de cáncer intervenidos y en remisión... La mujer nos contesta...

Al oir su historia y al minuto de ver su aspecto salgo corriendo a llamar por teléfono a endoscopias... no llego a marcar... la mujer comienza a vomitar sangre de color negruzco... y entra en Shock... en un minuto practicamente se ha exanguinado... "parada" gritan las enfermeras y todos corremos empujando la camilla al cuarto destinado al efecto de la reanimación... El adjunto ha comenzado a realizar el masaje cardíaco encima de la camilla, casi en movimiento... dos enfermeras ponen dos vías... yo estoy pidiendo sangre, otra residente sale corriendo a preguntarle cualquier cosa útil a a la familia que explique esto, otra residente coloca buscas a cirugía y a cuidados intensivos, otra residente aspira la sangre, o lo intenta ante esa hematemesis masiva, y comienza a usar el ambú... la paciente está monitorizada atendida por unas diez personas trabajando al 200%...

En un minuto llega corriendo la intensivista, al decirle los pocos datos que teníamos de la paciente y ver tres tipos de cáncer no está muy de acuerdo en intubar... Alguien grita que los tres cánceres están intervenidos y en remisión! nuestros corazones a reventar, la paciente se muere...

En unos minutos toda nuestra alegría tras tanto trabajo sacado adelante desaparece... No somos superhéroes, aunque algunas personas como ese adjunto que se destrozó las muñecas con el pecho de la señora para darle una oportunidad para mí lo son... Con un aire de derrota, tras dar el pase todos nos vamos a desayunar en silencio ha sido un día muy duro y nos ha dejado al final el amargor de saber que hay cosas que tienen que pasar y no podemos hacer nada...

Actitud:

ABC

O2, EV, Monitor cardíaco, Oxímetro de pulso

Considerar que se trate de hemorragia digestiva alta (HDA)

Signos Vitales (SV)

EV 2 vías gruesas, Solución fisiológica 2 L, en paciente inestable.

Considerar transfusión.

ECG, Rx tórax, Laboratorio – grupo y factor, Coagulograma, hemograma, urea, creatinina, glucemia, ionograma, plaquetas -

Corregir coagulopatías.

Valorar plaquetas si su nivel es < 50.000/ml.

La causa más común de sangrado masivo bajo es que se deba a una HDA, por ello es conveniente colocar SNG a todos, otras causas diverticulosis 35%, angiodisplasia 30%, pólipos cancerígenos 10%, enfermedad rectal 7%, distintas 3%, sin diagnóstico 15%.

80 a 90% de las HDB frenan espontáneamente sin tratamiento.

Fin del rotatorio por urgencias

Hoy ha sido un día especial... como los últimos 15 días he aparecido en la urgencia de mi hospital armado con mi fonendo a las 8 de la mañana y lo primero he mirado hacia las camas y sillones de la sala mientras saludaba a los jefes de la misma y al turno de guardia que estuvo ayer por la noche... Todo parece tranquilo, bien...

Pero hoy ha sido un día especial porque hoy acababa mi segundo rotatorio por urgencias, que, para el que no sepa como funciona en mi hospital, consiste en una rotación por la sala de Agudos de urgencias (sala A) durante todas las mañanas de lunes a sábado durante 15 días... Ésto que puede parecer estresante, y a veces lo es, he aprendido a amarlo... por ello hoy, al despedirme siento un sabor agridulce... No obstante volveré por aquí y mucho, pues debo hacer un montón de guardias como todo residente, y de mi especialidad más aún que en otras... pero será diferente, pues en las guardias normales hay muchos más residentes y más adjuntos, y en las mañanas estabas más al pie del cañón, digamos que dentro de tus límites, por ser R1, pero tenías que responsabilizarte de más cosas.

Hoy he dado un buen pase al turno siguiente, todos los pacientes prácticamente diagnosticados, tratados y escritos, salvo una chica diabética que acababa de entrar... Estaba en sillones, por lo que es normal tener todo bajo control, pues es menos agobiante que otras zonas de la sala A. Esta mañana he atendido a dos señoras con insuficiencia cardíaca, una cefalea con parestesias, una hiperglucemia, un transtorno de ansiedad secundario a un problema social que ha entrado por la puerta como un dolor torácico... y cada día es nuevo, cada día diferente. Muy estimulante, una aventura diría yo... y ahí estás como R1 cuando te llega una persona asfixiándose, con una saturación del 78% a la que han sentado en un sillón y que si tú no atiendes con celeridad estará sufriendo...

Es sorprendente en qué poco tiempo puedes asimilar conceptos prácticos en cuanto al cuidado de los pacientes, es sorprendente lo que podemos hacer, y más aún lo que algunos médicos privilegiados mentalmente son capaces de hacer, me sorprende poder marcar una diferencia, ser capaz de calmar aunque sea un poquito el sufrimiento, y en un sitio tan hostil como la urgencia, donde la gente entra muy preocupada me siento orgulloso de estar ahí.

A la vez me siento muy humilde, porque aunque somos todos capaces de tanto, al mismo tiempo no somos superhéroes y cuando todos los enfermeros, residentes, adjuntos se vuelcan con alguien porque está tan mal que lo meten al cuarto de paradas, vienen los intensivistas corriendo, que en mi hospital tardan un par de minutos (no sé como demonios lo hacen sin perder el fonendo y los bolis), se hace todo lo humanamente posible y no sale adelante, quizá porque era su hora, ahí te sientes insignificante... Descubres que muchas veces estamos a años luz del verdadero conocimiento de las cosas, por mucha medicina basada en la evidencia, revistas, estudios y supercientíficos... a veces estamos en pañales...

Estos días, en ocasiones he podido ver el agradecimiento de algunos pacientes y familiares hacia mi persona y eso me alimenta más que nada... he intentado hacer lo que yo puedo hacer, saber lo máximo que mi mente me permita de los problemas de la gente y ayudarlos, estar pendiente de pruebas, resultados, cambios clínicos... es agotador pero cuando sale todo bien es increiblemente gratificante, dificil de describir cuando sabes qué tiene alguien, qué hacer y cómo, funciona y puedes dar de alta al paciente o ingresarlo unos días bien diagnosticado...

Capítulo aparte merecen los familiares... A veces pueden resultar impertinentes, pero tienen a un ser querido dentro y en ocasiones ni siquiera hay tiempo para informarles bien... en especial a eso de la una, como ya conté en otro post... Otras veces son descuidados con su familia, algunos no saben nada y ni siquiera te aportan un informe, otros llevan aguantando las vacaciones en lugar de traer a su padre enfermo a urgencias, otros cuidan tanto a su familiar que te enternece... Son múltiples las situaciones, las personas, es la vida en estado puro lo que nos viene...

Mil anécdotas tengo ya y acabo de empezar: una chica de las JMJ francesa con un corazón ala derecha, un bipolar que viene cada mes por intento de suicidio y hoy ha esnifado una raya de litio (como leen por no decir como oyen), montones de problemas sociales, intoxicaciones, el caso de una mujer que insultó a un policía borracha y la trajeron a urgencias "por si era una psicótica"... hoy una mujer ha bebido champú...

Bien, volveré a urgencias en las guardias y volveré a escribir sobre ellas, pero ahora guardo este recuerdo gratificante y a la vez estresante, ahora volveré a la planta de medicina interna donde buenos amigos y un gran maestro me esperan...

Hiperpotasemia

13h Sala A, llega lo que en jerga médica llamamos "el bus de la una", expresión que alude a la sorprendente y repetitiva llegada de pacientes sobre esa hora todos los días en cantidades superiores a las normales... Fenómeno digno de estudio, sin duda, más iremos al grano...
Hoy estaba con los sillones, patologías banales muchas veces como ya he explicado, y había cierta tranquilidad... me traen a un señor de 80 años con Diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, hipertenso y con insuficiencia renal crónica en seguimiento por nefrología. Precisamente, en la consulta del nefrólogo se ha detectado una analítica con potasio de 7, muy superior a los valores normales, y por ello es remitido a urgencias...
Como un engranaje que empieza a acoplarse bien a la máquina que es toda la infraestructura de un hopital, responde con celeridad pidiendo un electrocardiograma, una gasometría venosa y la repetición de la analítica. Mientras viene el enfermero hago la anamnesis y la exploración física que son normales.
La adjunta de urgencias manda poner gluconato cálcico y paso rápido sus datos al ordenador... Un ojo no clínico no daría importancia a esa cifra aislada de potasio en un paciente aparentemente normal, más nosotros sabemos que hay un peligro...
¿Qué problema puede acarrear una hiperpotasemia mayor de 7? Pues una parada cardíaca con la eventual muerte del paciente...
Comentaré aquí por ello los hallazgos en el EKG que son típicos de la hiperpotasemia y que en todo paciente con insuficiencia renal crónica al que le hagan un electro deben ponernos en guardia:
- Ondas T altas y pìcudas, predominantemente en derivaciones precordiales

- Alargamiento del intervalo pR

- Ensanchamiento del complejo QRS (>0,12 s)

- QRS convergente con onda P
- Ausencia de ondas P
- Fibrilación ventricular ( ondas ventriculares caóticas y desorganizadas a >250/min de múltiples formas y tamaños)

¿Y cómo se trata la hiperpotasemia grave (>6,5) en el hospital?

1. Poner suero glucosado al 10-20 % + insulina cristalina (10-12 UI)

2. En ocasiones diuréticos de asa como la furosemida (40 mg i.v.)

3. Si no se normaliza concentración, bicarbonato 1 Molar (1 mEq/Kg de peso)

Cuando me fui ya habíamos bajado el nivel de potasio de este señor, pero su ekg al llegar reflejaba todas las alteraciones citadas salvo la fibrilación ventricular...

Más inormación en http://www.fisterra.com/guias2/hiperpotasemia.asp

Código Ictus

8:10 h de la mañana, me acaban de dar el pase los residentes que tenían guardia anoche y me dispongo a revisar los pacientes a mi cargo... Aparentemente será un día tranquilo, pues comienzo en sillones, que suele albergar patologías más banales, y tengo a todos los pacientes diagnosticados y esperando su alta, o ingreso, salvo uno que tiene pendiente una valoración por los psiquiatras, pues los médicos del turno anterior no han encontrado nada anormal salvo febrícula, desorientación y bradipsiquia... Le han hecho multitud de pruebas y no parece tener nada físico que explique sus síntomas, por lo que esperan la psiquiatra dé con la cuestión...
Como de costumbre saludo a todos los pacientes, llamándolos por su nombre y asegurándome que no hay confusión con los datos que he recibido del anterior turno... Esta paciente no es muy mayor, está desorientada y al preguntarle cosas responde tomando demasiado tiempo... Decido repetirle la exploración neurológica completa para ver si hay cambios... Presenta un nistagmus horizontal a la izquierda, ha perdido la fuerza y la sensibilidad en hemicuerpo izquierdo, tiene hemianopsia izquierda y  asimetría facial...

Nada de eso venía en el informe anterior... De repente una alarma se ha activado en mi interior...¿Y si estoy presenciando un ictus? Corro hacia el adjunto de guardia el cual soltó una interjección de sorpresa que no reproduciré aquí y me preguntó... ¿Pero hay algo de eso escrito del turno anterior?... ante mi negativa corrió hacia la paciente y pudo comprobar mi sospecha... Salí corriendo a poner un busca a neurología... ¡Rápido!- dije a los de centralita- colocad un busca a neurología de la sala A. Poned "código Ictus", tal como está protocolizado en mi hospital... Mis compañeros en sala A giraron sus cabezas hacia mi sorprendidos... Supuestamente mi día iba a ser tranquilo...

Con pasmosa velocidad apareció un jadeante neurólogo que confirmó mis sospechas y me pidió que mandara un TAC craneal, cuyo volante yo ya tenía preparado de antemano...
Tras la prueba, que fue normal nos planteamos que la focalidad neurológica debía tener un origen infeccioso...¿meningitis? Por lo que realizamos una punción lumbar y los resultados del laboratorio nos lo confirmaron...

Esta paciente iba a irse de alta cuando con ella hablaran los psiquiatras, y simplemente por comprobar las cosas que otros escriben en las historias y revisar las fluctuaciones que sufre el paciente tendrá tratamiento y una oportunidad. Hoy es uno de esos días en los que te sientes bien con aquello que haces...

Crisis epiléptica...

14 h, sala A del hospital Clínico San Carlos de Madrid... mientras estaba historiando a una paciente con insuficiencia respiratoria en mi box giro la cabeza a la izquierda y veo a un hombre que acaban de traer y que estaba bien hace unos minutos, como comienza a guiñar el ojo derecho, acto seguido gira el cuello a la izquierda y le veo la hemicara derecha contraída... tiro mi carpeta y voy corriendo allí... -saque la lengua le digo!- la tenía girada a la izquierda, - levante el brazo izquierdo!- No podía... comienza a mover la mandíbula... salgo corriendo a por ayuda y a por un guedel... ¿podría ser una crisis? segundos más tarde convulsiona... Diazepam i.v. y en unos momentos se calma... Excelente sustito en mi guardia... Al parecer el paciente, que era portugues y no sabía nada de español, era epiléptico y no había tomado su medicación...
Dejo un video con algo de información útil al respecto:

Dejo otro video con un caso real en un niño, aunque es un poco duro:

Subido por unos padres para que se entienda bien la relevancia de este problema... Entiendo que al subirlo ellos de forma libre a youtube, desean su difusión.

Guardias, guardias...

Con el abrasador sol de Madrid a mi espalda y desde un portátil prestado, pues mi ordenador ha decidido suicidarse quemando su fuente de alimentación, escribo estas líneas....

Han pasado ya semanas desde el comienzo de mi andadura como residente. Ya pasé por  la famosa guardia "de mochila" por la sala A de Urgencias del Hospital Clínico. En ella realmente no estás sólo aún, te pones con un R2 o R3 y así aprendes la dinámica de actuación en urgencias en este hospital, los fundamentos del SISU, el programa informático que se utiliza... Te sientes respaldado y he de decir que el funcionamiento allí es menos caótico que otros hospitales que conozco... Estamos los R1 en la base de la pirámide, atendiendo varios box, luego está el escalón de los R3-R5 supervisándonos, y finalmente los adjuntos de urgencias... Al menos según mi experiencia he de decir que está todo coordinado de manera bastante buena.

También he pasado por la experiencia de hacer guardias de planta, donde un médico lleva un busca y tiene la responsabilidad durante la tarde y mañana de unos 40 enfermos ingresados... Tuve la suerte de conocer al doctor P.V. y su peculiar forma de trabajo, el cual en lugar de esperar con el busca " por si le llamaban", como hacen otros, se dedicó a saber mediante el ordenador cuales eran los pacientes más graves, que tomaban y que complicaciones podían tener esa noche... Además se presentó en cada control de enfermería de varias plantas, y preguntó a otros médicos que estábamos de guardia sobre algunos enfermos que conocíamos... Cual podría dar problemas... además se pasó toda la guardia estudiando diferentes placas y electros, por lo que aprovechó el tiempo... Como resultado apenas hubo ninguna llamada importante y los pacientes estuvieron seguros, y por extensión yo estuve tranquilo también... Es todo un médico y creo que muchos deberían aprender de él.

Así, he entrado en el mundo de las guardias de forma atraumática, y creo que lo llevaré más o menos bien, salvo por el dormir poco claro... Pero bueno, ya iré contando según se me de el domingo, que tengo una guardia en sala A sin supervisión de un R2... ya veremos si sigo tan optimista... jaja